Popolazione pediatrica
Bambini di età inferiore ai 12 anni: l’uso di claritromicina compresse non è raccomandato per i bambini di età inferiore ai 12 anni. Sono stati condotti studi clinici con la sospensione pediatrica di claritromicina nei bambini da 6 mesi a 12 anni d’età. Quindi, nei bambini di età inferiore ai 12 anni, deve essere utilizzata la sospensione pediatrica di claritromicina (granuli per sospensione orale).
La durata abituale del trattamento è da 5 a 10 giorni (formulazione della sospensione pediatrica)
Bambini di età maggiore ai 12 anni: come per gli adulti.
La durata abituale del trattamento è da 6 a 14 giorni (formulazione solo per adulti)
Adulti
La dose raccomandata di claritromicina nell’adulto è di 1 compressa da 250 mg ogni 12 ore. Nei casi di infezioni gravi il dosaggio può essere aumentato fino a 500 mg ogni 12 ore.
Nelle infezioni odontostomatologiche, la dose raccomandata è di 250 mg ogni 12 ore per una durata di 5 giorni.
Nei pazienti con infezioni da micobatteri, la dose di partenza è 500 mg due volte al giorno. Se in 3–4 settimane non si verificano miglioramenti clinici o evidenze batteriologiche, la dose giornaliera può essere elevata a 1000 mg due volte al giorno.
Per i pazienti con insufficienza renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), Il dosaggio della claritromicina deve essere dimezzato, per esempio 250 mg una volta al giorno o 250 mg due volte al giorno nelle infezioni più gravi. La durata del trattamento in questi pazienti non deve superare i 14 giorni.
La claritromicina può essere usata in combinazione con altri farmaci.
Si raccomanda, nel trattamento di infezioni diffuse da Mycobacterium Avium Complex in pazienti affetti da AIDS, di proseguire il trattamento fino all’ottenimento di risultati clinici o microbiologici e comunque a discrezione del medico curante.
Schema posologico nell’eradicazione dell’Helicobacter pylori: Tripla terapia:
Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con amoxicillina 1000 mg due volte al giorno ed omeprazolo 20 mg al giorno per un periodo compreso tra 7 e 10 giorni.
Claritromicina 500 mg due volte al giorno in associazione con lansoprazolo 30 mg due volte al giorno ed amoxicillina 1000 mg due volte al giorno per 10 giorni.
Doppia terapia:
Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con omeprazolo 40 mg al giorno per 14 giorni, seguiti da omeprazolo 20 mg o 40 mg al giorno per ulteriori 14 giorni.
Claritromicina 500 mg tre volte al giorno in associazione con lansoprazolo 60 mg al giorno per 14 giorni. Una ulteriore soppressione della secrezione acida può essere richiesta per la riduzione dell’ulcera.
Claritromicina è stata usata inoltre anche nei seguenti schemi terapeutici:
• claritromicina + tinidazolo e omeprazolo o lansoprazolo
• claritromicina + metronidazolo e omeprazolo o lansoprazolo
• claritromicina + tetraciclina, bismuto subsalicilato, e ranitidina
• claritromicina + amoxicillina e lansoprazolo
• claritromicina + ranitidina bismuto citrato
I livelli plasmatici di claritromicina non sembrano essere modificati in modo apprezzabile da emodialisi o dialisi peritoneale.
Sono segnalati aumenti dei livelli di cisapride quando somministrata contemporaneamente a claritromicina. Ciò può causare un prolungato intervallo QT, aritmie cardiache inclusa la tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta. Gli stessi effetti si sono osservati in pazienti in terapia concomitante claritromicina–pimozide (vedere paragrafo 4.3). In seguito all’assunzione del prodotto, sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia; manifestazione peraltro scomparsa alla sospensione del trattamento.
Il medico non deve prescrivere claritromicina a donne in stato di gravidanza senza una valutazione approfondita del rapporto rischio/beneficio, in particolare durante i primi tre mesi di gravidanza (vedere paragrafo 4.6).
Si raccomanda cautela nei pazienti con severa insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2).
La claritromicina viene escreta principalmente attraverso il fegato. La claritromicina deve quindi essere somministrata con cautela nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Si raccomanda cautela anche nella somministrazione di claritromicina a pazienti con compromissione della funzione renale di grado da moderato a severo.
Sono stati riportati casi di insufficienza epatica fatale (vedere paragrafo 4.8). Alcuni di questi pazienti possono avere sofferto di patologie epatiche pre–esistenti oppure possono avere assunto altri medicinali epatotossici. Ai pazienti deve essere consigliato di interrompere la terapia e contattare il proprio medico nel caso in cui dovessero manifestare segni e sintomi di sofferenza epatica come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale.
Sono state riportate coliti pseudomembranose in associazione con quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusi i macrolidi, che possono manifestarsi con entità da lieve a molto grave (pericolosa per la vita). È stata riportata diarrea associata a Clostridium difficile (CDAD) con l’uso di quasi tutti gli agenti antibatterici, inclusa la claritromicina, che può manifestarsi con entità da diarrea lieve a colite fatale. La terapia con agenti antibatterici altera la normale flora del colon e questo può provocare una crescita eccessiva di C. difficile. La CDAD deve essere presa in considerazione in tutti quei pazienti che presentano diarrea a seguito dell’uso di antibiotici. È necessario eseguire un’approfondita anamnesi medica poiché la CDAD può manifestarsi più di due mesi dopo la somministrazione dell’agente antibatterico. Di conseguenza, indipendentemente dall’indicazione, deve essere presa in considerazione la sospensione della terapia con claritromicina. Deve essere eseguito un antibiogramma e iniziata una terapia adeguata. Deve essere evitata la somministrazione di medicinali che inibiscono la peristalsi.
Esistono segnalazioni provenienti dall’esperienza post–marketing di tossicità da colchicina associata all’uso concomitante di claritromicina e colchicina, specialmente negli anziani, alcune delle quali si riferiscono a pazienti con insufficienza renale. In alcuni di questi pazienti si è verificato il decesso (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina è controindicata (vedere paragrafo 4.3).
Si consiglia cautela per quanto riguarda la somministrazione concomitante di claritromicina e triazolo–benzodiazepine, come triazolam e midazolam (vedere il paragrafo 4.5).
Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina e altri medicinali ototossici, specialmente con gli aminoglicosidi. Deve essere eseguito il monitoraggio della funzione vestibolare e uditiva durante e dopo la conclusione della terapia.
A causa del rischio di prolungamento dell’intervallo QT, la claritromicina deve essere usata con cautela nei pazienti con malattia coronarica arteriosa, grave insufficienza cardiaca, ipomagnesemia, bradicardia (<50 bpm), o quando somministrata in concomitanza con altri medicinali noti per causare prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere usata nei pazienti con prolungamento dell’intervallo QT congenito o acquisito e documentato, o storia di aritmia ventricolare (vedere paragrafo 4.3).
Polmonite: in previsione della diffusione della resistenza dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi, è importante che vengano effettuati test di sensibilità quando si prescrive la claritromicina per polmoniti acquisite in comunità. Nelle polmoniti nosocomiali, la claritromicina deve essere usata in combinazione con adeguati antibiotici addizionali.
Infezioni della cute e dei tessuti molli di grado da lieve a moderato: queste infezioni sono causate nella maggior parte dei casi da Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, entrambi potenzialmente resistenti ai macrolidi. Pertanto è importante che pyogenes, entrambi potenzialmente resistenti ai macrolidi. Pertanto è importante che vengano effettuati test di sensibilità. Nei casi in cui non possano essere utilizzati antibiotici beta–lattamici (per es. allergia), altri antibiotici, come la clindamicina, potrebbero essere medicinali di prima scelta. Attualmente si ritiene che i macrolidi svolgano un ruolo solo in alcune infezioni cutanee e dei tessuti molli, come quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne vulgaris ed erisipela, e nelle situazioni in cui non può essere adottato il trattamento con penicillina.
Nel caso si manifestasse una grave reazione acuta di ipersensibilità, come anafilassi, Sindrome di Stevens–Johnson e necrolisi epidermica tossica, la terapia con claritromicina deve essere interrotta immediatamente e deve essere iniziato urgentemente un trattamento adeguato.
La claritromicina deve essere usata con cautela quando è somministrata in concomitanza a medicinali noti per essere induttori dell’enzima citocromo CYP3A4 (vedere paragrafo 4.5).
Inibitori della HMG–CoA riduttasi (statine): l’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Si consiglia cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina con altre statine. Sono stati riportati casi di rabdomiolisi in pazienti che hanno assunto claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati relativamente ai segni e sintomi di miopatia. Quando la somministrazione di claritromicina con le statine non può essere evitata, le statine devono essere usate nel dosaggio più basso possibile. Deve essere preso in considerazione l’utilizzo di una statina con un metabolismo non dipendente dal CYP3A (es. fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5).
Ipoglicemizzanti orali/Insulina: l’uso concomitante di claritromicina e ipoglicemizzanti orali (come sulfaniluree) e/o insulina può provocare una significativa ipoglicemia. Si raccomanda un accurato monitoraggio della glicemia (vedere paragrafo 4.5).
Anticoagulanti orali: durante la co–somministrazione di claritromicina e warfarin, c’è il rischio di una grave emorragia, di un significativo aumento del Rapporto Normalizzato Internazionale (INR) e di un significativo aumento del tempo di protrombina (vedere paragrafo 4.5). INR e tempo di protrombina devono essere monitorati frequentemente quando i pazienti ricevono in concomitanza claritromicina e anticoagulanti orali.
L’utilizzo di qualsiasi terapia antimicrobica, compresa quella con claritromicina, al fine di trattare l’infezione da H. pylori può selezionare organismi farmaco–resistenti.
Come per altri antibiotici, l’uso prolungato può provocare la colonizzazione con aumento del numero di batteri e funghi resistenti. Nel caso si verifichi una superinfezione, deve essere selezionata una terapia adeguata.
Deve essere prestata attenzione anche all’eventualità di resistenza crociata tra claritromicina e altri macrolidi, come lincomicina e clindamicina.
Gravidanza
La sicurezza di claritromicina nell’uso durante la gravidanza non è stata stabilita. Sulla base di risultati variabili ottenuti da studi su topi, ratti, conigli e scimmie, la possibilità di effetti avversi sullo sviluppo embriofetale non può essere esclusa. La claritromicina deve pertanto essere usata durante la gravidanza solo dopo attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.
Allattamento
La sicurezza di claritromicina nell’uso durante l’allattamento non è stata stabilita.
Claritromicina viene escreta nel latte materno umano.
a. Riassunto del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse più frequenti e comuni associate alla terapia con claritromicina sia nella popolazione adulta sia nella popolazione pediatrica sono dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Queste reazioni avverse sono solitamente di intensità lieve e sono coerenti con il profilo di sicurezza noto per gli antibiotici macrolidi (vedere sezione b del paragrafo 4.8).
Durante gli studi clinici non è emersa alcuna differenza significativa nell’incidenza di queste reazioni avverse gastrointestinali tra le popolazioni di pazienti con e senza infezioni micobatteriche preesistenti.
Come con gli altri macrolidi, anche con l’uso di claritromicina, sono possibili disfunzioni epatiche con aumento delle transaminasi, sofferenza epatocellulare e/o epatite colostatica con o senza ittero. Dette manifestazioni possono essere anche severe ma reversibili con la sospensione del trattamento. Sono stati segnalati rarissimi casi di insufficienza epatica con esito fatale, quando ciò si è verificato era associato a gravi patologie preesistenti e/o trattamenti concomitanti.
Sono state segnalate, con l’uso di claritromicina, reazioni allergiche che vanno dall’orticaria al rash cutaneo, alla sindrome di Steven–Johnson, alla necrolisi epidermica tossica.
Sono riportati anche effetti transitori a carico del sistema nervoso, quali vertigini, acufeni, perdita dell’orientamento, spersonalizzazione, ansia, insonnia, confusione, allucinazioni e psicosi, anche se non è stata mai stabilita una correlazione certa causa– effetto.
In seguito all’assunzione del prodotto sono stati segnalati alcuni casi di comparsa di granulocitopenia e perdita dell’udito, manifestazioni peraltro scomparse alla sospensione del trattamento.
Altri effetti collaterali segnalati, con l’uso della forma in compresse, includono glossiti, stomatiti, candidosi orale ed aumento dei livelli serici dei seguenti farmaci quando somministrati contemporaneamente quali: astemizolo, alcaloidi della segale, triazolam, midazolam, ciclosporina, warfarin, lovastatina, disopiramide, fenitoina e rifabutina.
Come per altri macrolidi, raramente sono stati riportati con claritromicina prolungamento dell’intervallo QT, tachicardia ventricolare e torsione di punta.
Come con altri antibiotici durante la terapia con claritromicina possono insorgere, raramente, superinfezioni da batteri resistenti o da miceti che richiedono l’interruzione del trattamento e l’adozione di idonee terapie.
In pazienti affetti da AIDS o comunque immunocompromessi, trattati con alte dosi di claritromicina per lungo tempo, per infezioni micobatteriche, non è sempre facile distinguere i possibili effetti collaterali associabili alla terapia antibiotica da quelli propri della malattia.
Sono state riportate inoltre alterazioni del senso dell’olfatto di solito in concomitanza con l’alterazione del gusto.
Sono stati segnalati casi di discolorazione della lingua e discolorazione dei denti in pazienti trattati con claritromicina. Tale fenomeno è di solito reversibile con una pulizia dentale presso un dentista.
Sono stati segnalati casi di ipoglicemia, alcuni dei quali verificatisi in pazienti in terapia concomitante con farmaci ipoglicemizzanti o insulina.
Sono stati riportati anche isolati casi di trombocitopenia.
Sono stati riportati casi isolati di aumento della creatinina serica. Non è stata comunque stabilita una correlazione con l’assunzione della claritromicina.
Sono stati riportati casi di nefrite interstiziale coincidenti con l’uso di claritromicina. Sono stati riportati casi post–marketing di tossicità da colchicina con l’uso concomitante di colchicina e claritromicina, specialmente in pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati riportati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5 e 4.4).
b. Riassunto tabulare delle reazioni avverse
La tabella seguente mostra le reazioni avverse riportate dagli studi clinici e dall’esperienza post–marketing relativamente a compresse di claritromicina a rilascio immediato.
Le reazioni considerate, almeno possibilmente, associate alla claritromicina sono riportate per classificazione sistemica organica e frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), e non nota (reazione avversa registrata dopo commercializzazione; la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ogni classe di frequenza le reazioni avverse sono elencate in ordine di gravità decrescente, quando la gravità può essere stimata.
| Classificazione Sistemica Organica | Molto comune (≥1/10) | Comune (≥ 1/100, < 1/10) | Non comune (≥1/1.000, <1/100) | Non nota (non può essere definita sulla base dei dati disponibili) |
| Infezioni ed infestazioni | candidosi, infezione vaginale | Colite pseudomembranosa, erisipela | ||
| Patologie del sistema emolinfopoietico | Leucopenia, neutropenia, eosinofilia | Agranulocitosi, trombocitopenia | ||
| Disturbi del sistema immunitario5 | ipersensibilità | Reazione anafilattica, angioedema | ||
| Disturbi del metabolismo e della nutrizione | Anoressia, diminuzione dell’appetito | |||
| Disturbi psichiatrici | Insonnia | Ansia, | Disturbo psicotico, stato confusionale, depersonalizzazione, depressione, disorientamento, allucinazioni, sogni anormali | |
| Patologie del sistema nervoso | Disgeusia, cefalea, alterazione del gusto | vertigine, sonnolenza7, tremore | Convulsioni, ageusia, parosmia, anosmia, parestesia | |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto | Vertigine, alterazione dell’udito, tinnito | Sordità | ||
| Patologie cardiache | tracciato elettrocardiografico con prolungamento dell’intervallo QT8, palpitazioni | Torsione di punta8, tachicardia ventricolare8 | ||
| Patologie vascolari | Emorragia9 | |||
| Patologie gastrointestinali | Diarrea10, vomito, dispepsia, nausea, dolore addominale | gastrite, stomatite, glossite, dilatazione addominale, costipazione, bocca secca, eruttazione, flatulenza | Pancreatite acuta, decolorazione della lingua, decolorazione dei denti | |
| Patologie epatobiliari | Test di funzionalità epatica alterati | Colestasi, epatite, aumento dell’alanina aminotransferasi, aumento dell’aspartato aminotransferasi, aumento della gammaglutamiltransferasi | Insufficienza epatica11, ittero epatocellulare | |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Eruzione cutanea, iperidrosi | prurito, orticaria, | Sindrome di Stevens–Johnson5, necrolisi epidermica tossica5, eruzione cutanea da farmaco con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS), acne | |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | miopatia | |||
| Patologie renali e urinarie | Insufficienza renale, nefrite interstiziale | |||
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Malessere, astenia, dolore toracico, brividi, affaticamento | |||
| Esami diagnostici | Alterazione del rapporto albumina aumento della fosfatasi alcalina ematica, aumento della lattato deidrogenasi ematica | Aumento del rapporto normalizzato internazionale9, prolungamento del tempo di protrombina9, alterazione del colore delle urine |
5, 8, 10, 11 Vedere il paragrafo a)
6, 7, 9, 12 Vedere il paragrafo c)
c. Descrizione di alcune reazioni avverse selezionate
In alcuni dei casi segnalati di rabdomiolisi, la claritromicina è stata somministrata in concomitanza a statine, fibrati, colchicina o allopurinolo (vedere paragrafo 4.3 e 4.4).
Esistono segnalazioni post–marketing di interazioni farmacologiche e effetti sul sistema nervoso centrale (SNC) (es. sonnolenza e confusione) con l’uso concomitante di claritromicina e triazolam. Si consiglia il monitoraggio del paziente per il possibile potenziamento degli effetti farmacologici sul SNC (vedere paragrafo 4.5).
Popolazioni speciali: reazioni avverse in pazienti immunocompromessi (vedere paragrafo e).
d. Altre popolazioni speciali
Pazienti immunocompromessi
In pazienti affetti da AIDS e in altri pazienti immunocompromessi in terapia con alte dosi di claritromicina per lungo tempo a causa di infezioni micobatteriche, è spesso difficile distinguere gli eventi avversi possibilmente associati alla somministrazione di claritromicina dai segni della malattia dovuti all’infezione con il virus dell’ HIV o a patologie intercorrenti.
Nei pazienti adulti, le reazioni avverse più frequentemente segnalate in pazienti in terapia con dosi complessive giornaliere di 1000 mg e 2000 mg di claritromicina sono: nausea, vomito, alterazione del gusto, dolore addominale, diarrea, eruzione cutanea, flatulenza, cefalea, costipazione, disturbi dell’udito, aumento della transaminasi glutammico–ossalacetica sierica (SGOT) e della transaminasi glutammico–piruvica sierica (SGPT). Meno frequentemente si possono manifestare dispnea, insonnia e bocca secca. Nei pazienti in terapia con 1000 mg e 2000 mg le incidenze sono analoghe, mentre nei pazienti che ricevono una dose totale giornaliera di 4000 mg di claritromicina, generalmente, le frequenze aumentano di circa 3 o 4 volte.
In questi pazienti immunocompromessi, la valutazione dei valori di laboratorio è stata eseguita analizzando quei valori gravemente anormali (es. posti al di fuori del limite estremo superiore o inferiore) per lo specifico test. Sulla base di questi criteri circa il 2% – 3% dei pazienti in terapia con 1000 mg o 2000 mg di claritromicina al giorno ha presentato un aumento gravemente anormale di SGOT e SGPT, e una conta dei globuli bianchi e delle piastrine ridotta in modo anomalo. Una percentuale inferiore di questi pazienti, in questi due gruppi di dosaggio, ha presentato anche un aumento dei livelli dell’azoto ureico ematico. Nei pazienti in terapia con 4000 mg al giorno è stata riscontrata un’incidenza leggermente maggiore di valori anormali per tutti i parametri eccetto quello riferito alla conta dei globuli bianchi.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.
CLARITROMICINA ALTER 250 mg compresse rivestite con film:
nucleo: polisorbato 80
polivinilpirrolidone
croscarmellosa sodica
amido di frumento
cellulosa microcristallina
silice colloidale anidra
acido stearico
magnesio stearato
rivestimento: ipromellosa
titanio diossido (E171)
glicerolo triacetato
CLARITROMICINA ALTER 500 mg compresse rivestite con film:
nucleo: polisorbato 80
polivinilpirrolidone
croscarmellosa sodica
amido di frumento
cellulosa microcristallina
silice colloidale anidra
acido stearico
magnesio stearato
rivestimento: ipromellosa
titanio diossido (E171)
glicerolo triacetato
Nessuna speciale precauzione per la conservazione